Российская Ассоциация Радиологов (РАР)/ Главная страница портала

Проект резолюции ХI съезда РАР

23 мая прошел ХI съезд Российской ассоциации радиологов

Здесь Вы можете ознакомиться с проектом резолюции.

ПРОЕКТ
резолюции ХI  съезда Российской ассоциации радиологов
23 мая 2016

 

Успех реализации национальных  программ, направленных на сохранение  здоровья нации  и  развития таких приоритетных  отраслей медицины  как рентгенорадиология, онкология  и др.,  возможен за счет    разработки  принципиально новых подходов  к организационной  структуре службы лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики на основе междисциплинарной интеграции, цифровых и информационных технологий,  обеспечивающих внедрение  в практическое здравоохранение радиологических методов диагностики и лечения на основе их грамотной  и эффективной  эксплуатации.

Российская ассоциация радиологов объединяет специалистов по всем направлениям  рентгенорадиологии для решения концептуальных задач  и имеет своей целью долговременное планирование  материально-технического обеспечения, развитие,  внедрение и эффективное использование новейших технологий в ЛПУ Российской Федерации, повышение квалификации специалистов, развитие научных исследований,  а также    подготовку молодого поколения  врачей  для поднятия престижа  специальности.  

         Радиология на современном этапе – это многокомпонентное направление медицины, включающее лучевую диагностику на основе всех видов ионизирующего и неионизирующего излучения, лучевую терапию, ядерную медицину и медицинскую физику.

         Возможности лучевых методов  диагностики способствуют  выявлению ранних форм патологических изменений, что позитивно меняет структуру заболеваемости. Их рациональное использование позволяет экономить значительные средства на дорогостоящем лечении запущенных форм заболеваний и их осложнений, а высвободившиеся средства направить на профилактику.

         Активное внедрение интервенционной радиологии в лечебно-диагностический процесс при заболеваниях  основных локализаций обеспечивает  одновременную высокоточную диагностику и щадящее стационарозамещающее лечение, обеспечивающее тысячи спасенных жизней, снижение инвалидизации, сотни тысяч сэкономленных  средств.

         На новом витке развития находится и ядерная медицина. За сравнительно короткий срок радионуклидная диагностика обогатилась современными нанотехнологиями, что внесло существенный вклад в совершенствование лечебно-диагностического процесса.

         Радиотерапия претерпела серьезные изменения. Вектор ее воздействия направлен на внедрение высокоэффективного органосохраняющего лечения онкологических  больных на основе развития прецизионного, конформного, высокоэнергетического протонного облучения с гарантией высокого  качества.   Лучевое терапевтическое воздействие различной природы оказывается полезным и в ряде случаев незаменимым при ряде доброкачественных заболеваний.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА.

 За прошедший период  лучевая диагностика от решения  проблем здоровья на уровне  изучения субстрата «тени» перешла к возможности  изучения тончайших структурных изменений на уровне молекулярной радиологии.

 Вместе с тем, несмотря на значительное обновление парка оборудования,  состояние материально-технического обеспечения службы лучевой диагностики в России    не везде соответствует требованиям времени.

 Отчасти значительное старение материально-технической базы службы лучевой диагностики  приводит к преобладанию низкоэффективных технологий, росту рабочих мест над численностью кадрового состава, заметному оттоку медицинского персонала среднего звена, обусловленному отсутствием материальной заинтересованности в освоении новейших технологий.

В течение последних 10 лет отмечается позитивный сдвиг. Наблюдается бурное развитие ме­дицинских технологий, связанных с проведением лучевых иссле­дований. Так, к настоящему времени   выполнено более 215 млн. лучевых исследований ,  более 700 тыс. диагностических и лечебных  технологий интервенционной радиологии, более 70 млн. профилактических исследований в год,  67.1 млн. флюорографий,  3,5  млн. маммографий. Для этих целей используется около  100 тыс. аппаратов для лучевой диагностики. Нагрузка на врача  по количеству исследований увеличилась за последние 20 лет более  чем в 2 раза.  Вместе с тем,   штатное расписание сохраняется неизменным и состоит из   25 тыс.   специалистов в области рентгенологии (16000 физических лиц) и  24 тыс.  специалистов  по ультразвуковой диагностике (более 10000 физических лиц).  В области радионуклидной диагностики  и радиотерапевтов   по штатному расписанию-  2548 врачей.

 Основные  стратегические направления развития лучевой диагностики:

  1. Совершенствование методов лучевой диагностики и их
    всесторонняя интеграция на основе развития цифровых и компьютерных технологий.
  2. Расширение сферы применения новых  высокотехнологичных методов диагностики - УЗИ, РКТ, МРТ, ПЭТ.
  3. Замена трудоемких и инвазивных методов с высоким по
    тенциальным риском возникновения осложнений на более
    технологичные и менее опасные для пациентов и персона­
    ла.
  4. Максимально возможное ограничение облучения пациен­
    тов и персонала при использовании источников ионизи­
    рующего излучения в диагностических целях.
  5. Быстрое и всестороннее развитие интервенционной радио­
    логии, интеграция лучевой диагностики с другими меди­
    цинскими специальностями, в частности, с молекулярно-биологическими методами исследованиями.
  6. Совершенствование и ускорение внедрения информационных цифровых технологий, обеспечивающих высокую организацию труда, процесса обучения и обмена информацией.

Эти тенденции в целом справедливы для большинства стран с развитой системой здравоохранения, в том числе и для Российс­кой Федерации. Однако степень их выраженности во многом за­висит от уровня экономического, технологического и социально­го развития регионов  страны.

 1. Общие направления развития лучевой диагностики

Первое направление характеризуется революционным прорывом в области  компьютерных технологий – созданием нового поколения рентгеновских диагностических аппаратов, основанных на цифровых технологиях, обеспечивающих получение высококачественных снимков, благодаря использованию самой современной цепи формирования изображений, широкому динамическому диапазону,  специальным алгоритмам и расширенному программному  обеспечению.  Повсеместное внедрение компьютерных технологий, замена аналоговых изображений на цифровые позволили разра­ботать стандартные программы для формирования электронных сетей, а также универсальных систем архивирования и передачи данных о пациенте.

Переход на цифровые технологии позволяет значительно уменьшить влияние факторов, ухудшающих качество рентгеновского изображения, и способствует правильной его трактовке врачом – лучевым диагностом.

К преимуществам цифровых технологий в целом относят малые затраты на расходные материалы, их доставку, хранение и размещение; отсутствие потребности в проявочном оборудовании; исключение  повторных исследований из-за технического брака, экономию рабочего времени лаборанта, затрачиваемого на обработку пленки.

Внедрение систем для компьютерной рентгенографии устраняет многие трудности, присущие традиционным пленочным системам, а перевод исследований в цифровую область дает неограниченные возможности для хранения, обработки и пересылки информации.

Эффективность цифровых технологий по всем параметрам превосходит традиционную пленочную рентгенологию, удешевляет диагностику в 3 раза.

 Второе направление характеризуется   расширением диагностических возможностей    высокотехнологичных методов лучевого исследования – РКТ, МРТ,  объем знаний о  которых ежегодно возрастает: открываются принципиально новые диагностические возможности этих методов, расширяется спектр методик исследования,  за счет чего увеличивается объем и качество получаемой информации о пациенте. Развитие  данных технологий  принципиально изменило  структуру мышления врача. На смену традиционному принципу «от простого к  сложному» алгоритмы обследования больных стали строиться на основе ис­пользования минимального числа наиболее информативных лучевых методов для  каждого конкретного случая.

Третье  направление  диктует необходимость мак­симального снижения дозовой нагрузки на пациентов и пер­сонал при проведении лечебно-диагностических   процедур с использованием источников ионизирующего из­лучения за счет  более широкого приме­нением методов УЗИ и МРТ для  распознавания патологии внутрен­них органов, в частности, головного мозга, позвоночника и спин­ного мозга, паренхиматозных органов живота, сосудов и др.   При­мером может служить практически полная замена на УЗИ  ряда рентгеноконтрастных исследований желчных путей, в частности, пероральной холецистографии, внутривенной холеграфии и пр. Частично  задачу снижения доз решает  переход на цифровые технологии.

Четвертое  направление характеризуется бурным разви­тием интервенционной радиологии. Интервенционная радиология – сформировавшееся самостоятельное направление в медицине  в рамках специальности “Лучевая диагностика”. Основой метода является междисциплинарная интеграция, которая позволяет  осуществлять хирургические вмешательства в амбулаторных условиях одновременно с диагностической  и лечебной целью под контролем рентгенографии, ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной, магнитно-резонансной томографии, оптических систем и пр., что создает значительную экономию материальных, кадровых, технических  ресурсов и комфортное морально-психологическое состояние пациента. Возможность получения значительного тканевого материала  на дооперационном этапе рождает новое направление  в медицине, интегрирующее лучевую диагностику с наннотехнологиями, основанными на молекулярно-биологических исследованиях, дающими информацию о тканевых факторах прогноза,  рецепторах гормонов и пр., существенным образом влияющей на выбор оптимальной лечебной тактики, увеличивающей продолжительность и качество жизни пациента.

К настоящему времени в службе лучевой диагностики выполняется более 215 млн. исследований. Среди них в 30% случаев есть необходимость в инвазивных вмешательствах под контролем лучевых методов исследования, что дало  импульс более широкому развитию интервенционной радиологии.

В этой связи возрастает роль междисциплинарной интеграции, согласно которой перестраивается  система подготовки кадров и повышения квалификации  врачей,  которым необходимо  осваивать  широкий разноплановый спектр методик.

 По-новому начинает выглядеть организационная структура деятельности рентгено-операционных блоков, табель их оснащения, нормы нагрузки, учетно-отчетная документация, условия радиационной безопасности и их соответствие санитарным нормам.

Организационную структуру службы  качественно улучшат  активное внедрение в практику информационных технологий  - КАД- компьютеризированное автоматизированное устройство для осуществления скрининга и диагностики, АРМ врача - лучевого диагноста, позволяющего  полноценно использовать возможности единой радиологической информационной сети для получения всех видов визуальной информации на рабочем столе, телемедицинские центры для осуществления   производственных контактов и пр.

       В целом, новые возможности лучевой диагностики в корне изменили условия организации деятельности отделений лучевой диагностики, табель оснащения, структуру и нормы нагрузки, формы и систему подготовки кадров, которым необходимо владеть широким спектром знаний и практических навыков для реализации возможностей  высокоэффективных ресурсосберегающих технологий. Необходимо  своевременное  обновление нормативной документации, регламентирующей деятельность службы, норм радиационной безо­пасности и пр.

  Исходя из анализа условий и факторов, оказывающих существенное влияние на развитие российской  рентгенорадиологии и на решение предстоящих перед ней проблем,   необходимо выделить  следующие ПЕРВООЧЕРЕДНЫЕ ЗАДАЧИ:

1.Разработать программу системных мероприятий по реформированию отрасли, включая оптимизацию структуры и широкое внедрение информационных технологий,  повышение роли службы лучевой диагностики на уровне  первичного звена медицинской помощи, усиление профилактической составляющей на основе разработки бездозовых методов скрининга,  развитие специализированных ресурсосберегающих технологий, создание условий улучшения управляемости отрасли с усилением  мотивации и повышением оплаты труда медицинского персонала низшего, среднего и высшего звена.

2.Разработать целевую программу развития службы лучевой диагностики с учетом  динамичного  ускорения технического прогресса с учетом глобальных тенденций,  состояния здоровья нации, развития инновационной сферы, динамики развития ЛПУ сети,  путей сближения научной и практической медицины.

3.Разработать стратегию инвестиций  для  расширения  спектра научного поиска с учетом  повышения конкурентоспособности отечественной научной продукции и медицинских услуг на мировом рынке, повышения эффективности научного сотрудничества России с международными организациями на основе анализа динамики сети медицинских научных и образовательных учреждений,  динамики количества и качества выполняемых НИР и НИОКР по медицине, динамики патентов  и публикаций в стране и за рубежом, динамики карьерного роста научных сотрудников с учетом  возрастных категорий и  ученых степеней

4.Содействовать разработке отечественного оборудования и  инструментария, в том числе    для интервенционной радиологии.

5.Активнее способствовать развитию  системы непрерывной  подготовки кадров для практической медицины высшего и среднего звена с учетом возрастания роли междисциплинарной интеграции,   своевременного пополнения багажа знаний и приобретения практических навыков для реализации  быстро  развивающихся технологий.

6.Разработать концепцию и реализовать систему информационного обеспечения службы с учетом внедрения средств телемедицины, АРМ врача - лучевого диагноста, компьютерной автоматизированной диагностики (КАД), компьютерных систем  единого информационного внутри- и межбольничного пространства на основе как российских, так и мировых стандартов и пр., с учетом необходимости подготовки  кадров. 

СОСТОЯНИЕ ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В РФ.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО РАЗВИТИЮ ОТРАСЛИ.

Как и многие другие специальности ядерная медицина понесла значительные потери в ходе преобразований нашего государства в конце 80-х и 90-х  годах прошлого столетия.  Практически не обновлялся и катастрофически устарел парк гамма-камер и гамма-томографов, прекратила  существования система централизованных закупок радиодиагностического оборудования.

Но за последние 3-4 года произошел реальный скачок в области развития ядерной медицины. Это связано, как с долгожданным пересмотром норм радиационной безопасности (НРБ), так и с созданием новых отделений радионуклидной терапии.

Начинает использоваться  громадный потенциал отечественной атомной отрасли и большой клинический опыт для разработки и создания новых диагностических и терапевтических радиофармпрепаратов – наша реальная возможность не только импортозамещения, но и завоевания новых позиций на мировом рынке.  Перспективы развития ядерной медицины связаны с рядом ведущих направлений -

- создание РФП для наблюдения и оценки  физиологических функций отдельных органов и систем, а также для лечения;

 -развитие современных аппаратных средств регистрации излучений;

 -разработка математических и компьютерных методов обработки информации, полученной  в ходе исследования (математическая реконструкция томографических срезов,  математические моделирование динамических процессов, трехмерная визуализация исследуемых объектов).

Реализация   планов  возможна   при тесном  взаимодействия компетентных специализированных крупных медицинских клиник, производств, министерств и ведомств. в рамках стратегического партнёрства с Минздравом,  Минпромторгом,  ГК «Росатом» , НИЦ «КИ» , ФГБУ «НМИРЦ». Такое содружество  может успешно реализовать планы по

  • строительству необходимого в РФ опытно-промышленного производства с центром доклинических исследований РФП,
  • Разработку и клиническую апробацию новых РФП и РН медицинского назначения.

На сегодня   список  отечественных радиофармпрепаратов,  прошедших доклинические и клинические испытания, включает в себя

 

  • 99mTc-Микросферы альбумина – для диагностики заболеваний легких (проведены клинические исследования).
  •   188Re-Фосфорен – для лечения костных метастазов (проведены клинические исследования).
  •   99mTc-альбумин – для исследования гемодинамических характеристик (проведены доклинические исследования).

 

 А в период с 2015 по 2017 планируются доклинические испытания рения 188 го – микросфер альбумина для лечения опухолей и метастазов печени и самария 153-го - полимера для лечения солидных опухолей.

В 2015-2020 годах намечается разработка технологии получения и биологические исследования оригинальных радиофармпрепаратов:

  • 90Y-Микросферы альбумина 5-10 мкм для лечения синовитов.
  •  188Re-Моноклональные антитела CD-20 для лечения лимфом.
  •  188Re-Пептид для лечения опухолей предстательной железы.
  •  68Ga-Фолиевая кислота для ПЭТ солидных опухолей.
  •  68Ga-Аминоглюкоза для ПЭТ солидных опухолей.
  •  68Ga-Моноклональные антитела CD-20 для ПЭТ лимфом.
  •  68Ga-Пептид для ПЭТ опухолей предстательной железы.

Реализация планов несомненно выведет  Россию на ведущие роли мирового рынка ядерной медицинской продукции.

В соответствии с Протоколом Научного совета от 26 ноября 2014 г. была создана   Рабочая группа «Ядерная медицина» в составе секции Научного совета «Онкология» Министерства здравоохранения Российской Федерации. В ее состав вошло более 60 специалистов. Среди них - руководители и представители общероссийских профильных медицинских учреждений, научно-исследовательских институтов, производства, представители государственной власти, ведущие эксперты и носители специальности –

Среди направлений работы ведущими являются аудит, прогнозирование, аналитика, развитие системы подготовки специалистов, повышения квалификации и профессиональной переподготовки кадров для ядерной медицины. Главной   целью  рабочая группа ставит  внесение изменений в нормативные правовые акты Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти с целью развития инфраструктуры центров ядерной медицины и диагностики, совершенствования  методов ядерной медицины и диагностики. Разработка новых технологических решений и развитие производственного потенциала.

 За год  работы группе удалось  решить ряд вопросов, в частности:

  • Разработан проект Регламента (Порядка) работы группы ЯМ (РМ);
  • Разработана Программа аудита планируемых к строительству радиологических (ионно-протонных) комплексов и их конфигураций.
  • Внесены изменения в Приложение № 1 (научная платформа медицинской науки «Онкология») к Приказу № 283 от 2013г в части ядерной /радиационной/ медицины
  • Внесены предложения в Законопроект о внесении поправок Градостроительный кодекс РФ (в отношении объектов радиационной медицины)
  • Начата работа по созданию   Национального Атласа объектов ядерной/радиационной медицины, что позволит определять стратегию развития и эффективно использовать имеющиеся ресурсы.

Важным   достижением явилось подписание  23 октября 2015 года председателем Правительства РФ Д.А. Медведевым  распоряжения об утверждении дорожной карты «развитие центров ядерной медицины», подготовленной членами рабочей группы, согласованной с 13 профильными министерствами и ведомствами. По итогам будет сформирована межведомственная рабочая группа, план работы которой  обещает быть насыщенным и сложным, выполнимым на высоком уровне при  поддержке на самом высоком уровне.  

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Это одно из самых востребованных направлений рентгенорадиологии и онкологии. Вместе с тем, в России потребность в лучевой терапии реализуется лишь на 60%.  Из 257,5 тыс. пациентов в год она проводится чуть более 150 тысяч пациентов. При этом экономическая целесообразность лучевой терапии не вызывает сомнений. Несмотря на заметный рост стоимости радиотерапевтических аппаратов, лучевая терапия остается наиболее дешевым методом лечения онкологических больных. По подсчетам зарубежных коллег, при относительной стоимости современной терапии одного больного равной единице, стоимость лекарственного лечения составляет -   2,27,   хирургического лечения   - 0,87, а лучевого   - 0,51.

До недавнего времени  в РФ имелось 140 радиологических отделений, которые были на 90% оснащены морально и физически устаревшим оборудованием.

До75% отделений лучевой терапии имели 0-й уровень оснащения, не отвечающий даже минимально допустимым требованиям, 20% отделений имели 1-й уровень оснащения, отвечающий этим требованиям, и лишь 5% имеют 2-й или 3-й уровни оснащения, обеспечивающие разную степень конформности облучения. 4-го и 5-го уровней оснащения в российских клиниках нет. При этом лучевой терапии подвергается лишь 30% онкологических больных, в то время, как в развитых странах этот показатель составляет 70%. Ни в одной из клиник не реализуется программа гарантии качества лучевого лечения.

Модернизация   осуществлялась хаотично и некомпетентно. Вкладываемые средства не приносили ожидаемого результата. Производство и разработка отечественного радиотерапевтического оборудования практически отсутствовала.

Обеспеченность современными аппаратами для ЛТ  в настоящее время  недостаточна.  Если в США обеспеченность современными аппаратами для лучевой терапии составляет 13 на 1 млн., а общее число аппаратов превышает сегодня  4,5 тыс. , то основу облучательного парка России до сих пор составляют 174 гамма-терапевтических аппаратов, из которых половина выпущена 10-20 лет назад, а число линейных ускорителей на всю Россию составляет около 140 – то есть 1 на 1 млн. населения. И это не единственная проблема современной радиотерапии в России. Помимо недостатка современного оборудования,  в настоящее время   отсутствуют квоты на лечение онкологического больного,   плохое сервисное обслуживание, а также проблемы с подготовкой кадров.

Вместе с тем,     настоящее время характеризуются переходом в реальную плоскость необходимости    создания собственных инновационных образцов оборудования для лучевой терапии, выхода на новый более высокий качественный   уровень. И к этому есть предпосылки. Имеющиеся разработки  позволяют обеспечить   необходимое  импортозамещение. Это и клинические испытания комплекса для протонно-лучевой терапии, и испытание нового оборудования для нейтронной/нейтронзахватной терапии, создание ускорительного комплекса для фотонной терапии и другие новые разработки. Совершенствование технических средств, создание новых облучательных аппаратов стало  сегодня основным направлением физико-технического развития современной лучевой терапии.

Протонная лучевая терапия – наиболее динамично развивающийся метод радиационной онкологии. Число протонных центров в США  в ближайшее время достигнет сорока. В России  в г. Протвино создан оригинальный комплекс для протонной лучевой терапии, клинические испытания которого начинаются в ближайшее время. Все элементы комплекса, включая систему планирования протонной лучевой терапии, разработаны отечественными специалистами. Несмотря на узкую специализацию этого комплекса, он  может оказаться тем недостающим звеном, которое обеспечит проведение презиционной лучевой терапии при наиболее тяжело протекающих злокачественных новообразованиях – опухолях головы и шеи.

К важнейшим отечественным разработкам можно отнести и новую попытку клинической реализации потенциала нейтронной и нейтронзахватной терапии  радиорезистентных опухолей. Создание новых генераторов для дистанционной нейтронной терапии находится в настоящее время в фазе пред клинических испытаний, и  проект планируется реализовать в МРНЦ им. А.Ф. Цыба в 2015-2017гг. К настоящему времени создан прототип терапевтической установки, на котором проведены доклинические исследования, продемонстрировавшие возможность качественного формирования нейтронных пучков и, соответственно, достижения радиотерапевтического выигрыша присущего этому типу излучения.

ВНИИА создал  генератор нейтронов для внутриполосной брахитерапии. Представленный образец готов к доклиническим испытаниям.

Одним из важнейших воплощений российской физической и инженерной мысли можно назвать создание высокоэнергетического ускорительного комплекса для фотонной лучевой терапии на основе отечественных инновационных разработок.  Создание подобного комплекса «под ключ» на основе отечественных инновационных разработок, и включающего весь необходимый набор устройств для дозиметрии, планирования облучения, его верификации, а также  программу непрерывной сервисной поддержки является одной из самых насущных потребностей отечественной  радиотерапевтической службы. Потребность в подобных комплексах -  не менее 200  на страну.  По инициативе РОСАТОМА и НМИРЦ МЗ РФ создана рабочая группа для доработки и практического воплощения данного проекта

Создание установки для терапии сверхинтенсивными фотонными пучками  с мощностью дозы до 300 мега грей в секунду является уникальной разработкой российских физиков. Прототип такой установки проходит в настоящее время доклинические испытания, а результаты культуральных исследований и экспериментов на животных-опухоленосителях говорят о высокой потенциальной эффективности подобных пучков. Несмотря на значительные сложности коллимации пучков сверхвысокой интенсивности, импульсные установки подобного типа, не имеющие зарубежных аналогов, могут стать основой при создании клинического оборудования нового класса, предназначенного для суперпрецизионного облучения.

Одно из наиболее перспективных направлений радиационной онкологии на сегодня – ионная терапия. На сегодняшний день в мире работает 7 медицинских центров ионной лучевой терапии, и большинство из них –в Японии. Специалистами из Чиба, Хюого накоплен сегодня значительный  клинический опыт, свидетельствующий о  высокой прецизионности и относительной биологической эффективности.

В  России также  разработка комплекса терапии ионами углерода, созданная в ЗАО ПРОТОМ, вышла за пределы теоретических обсуждений, и в настоящее время ускоритель ионов углеродов находится в стадии изготовления и монтажа   с запуском в 2016 году на базе в г. Протвино.

Параллельно проводятся исследования на пучке ионов углерода института физики высоких энергий. К настоящему времени уже выполнены детальные расчеты действующего спектра излучения (GEANT4, SRIM2013), прецизионные измерения пика Брэгга и проведена оценка биологической эффективности углеродного пучка на нормальных и опухолевых клетках in  vitro,  крысах-опухоленосителях in vivo.

Не только создание новых аппаратов для лучевой терапии, но и разработка новых технологий лучевой терапии на основе инновационных молекулярно-биологических, молекулярно-генетических и радиобиологических исследований является сегодня основой инноваций в радиационной онкологии. Среди них две технологии, активно изучаемые в настоящее время в России. Это разработка новых направлений в лучевой терапии на базе технологии контроля стволовых опухолевых клеток in situ и создание алгоритмов индивидуализации радиотерапевтических программ с помощью набора морфологических, момолекулярно-биологических и генетических предикторов радиочувствительности.

Клинико-эспериментальные исследования опухолевых стволовых клеток (ОСК), проведенные в лаборатории НМИРЦ   продемонстрировали высокую резистентность ОСК к ряду традиционных противоопухолевых препаратов и редкоионизирующему излучению (по сравнению с основной массой  не стволовых клеток).  В настоящее время проверяется гипотеза о том, что именно эта фракция стволовых клеток определяет эффективность лечения онкологических больных. Установлено повышение доли ОСК в биопсийном материале большинства больных раком верхних дыхательных путей на начальных этапах химиолучевой терапии. На индивидуальном уровне  степень регрессии опухоли коррелировала с реакцией ОСК на комбинированное радиационное воздействие в суммарной очаговой дозе 10Гр. 

Перспективные направления дальнейших исследований включают выяснение молекулярных особенностей ОСК и разработку на этой основе  средств и способов их эффективной элиминации, включая использование плотноионизирующих излучений и наноконтейнеров для доставки лекарственных препаратов.

Таким образом, создание отечественных инновационных образцов оборудования для лучевой терапии - важнейшее   экономически выгодное условие развития отечественной высокотехнологичной медицины - импульсной фотонной терапии со сверхвысокой  мощностью дозы, нейтронной/НЗ  терапии,   протонной терапии,  разработка новых направлений в лучевой терапии на базе технологии контроля стволовых опухолевых клеток in situ. Создание алгоритмов индивидуализации радиотерапевтических программ с помощью набора морфологических, молекулярно-биологических и генетических предикторов радиочувствительности.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО РАЗВИТИЮ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

1. Разработка национальных стандартов проведения  радиодиагностических исследований и лечения источниками ионизирующего излучения.  Создан и утвержден неполный перечень стандартизованных методик диагностики и лечения, реестр рекомендованных методик. Необходима доработка (примерно 40% исследований) и расходы на опубликование.

2. Разработка критериев классности подразделений ядерной медицины и лучевой терапии в РФ с учетом конкретных потребностей  прикрепленных к ним лечебных подразделений, существующего в подразделениях парка аппаратуры и квалификации персонала формирование на этой основе постоянно обновляющегося регистра подразделений ядерной медицины. Предполагается выделить следующие виды (классы) лабораторий:

1)  - высокого уровня оснащения, входящая в состав центра ядерной медицины (по РФ – 15 центров).  Для ее функционирования необходимы 3 двухдетекторных (1 – с КТ-совмещением) и  2 однодетекторных гамма-томограф оснащенные для работы со всеми видами диагностических активностей. В составе подразделения предусматривается ПЭТ центр с циклотроном не менее чем на18 МЭВ и 3-мя ПЭТ-КТ сканерами.

2) – среднего уровня оснащения – для функционирования областных онкологических диспансеров. Оснащение – 2 двухдетекторных (один с КТ-совмещением) и один однодетекторный томограф. Предусматривается лечение больных с метастатическим поражением скелета открытыми источниками ионизирующего излучения в режиме стационара одного дня. Вариантом оснащения является лаборатория предназначенная для крупных профильных научно-исследовательских учреждений  - один двухдетекторный и один однодетекторный томограф.

3) лаборатория с базовым уровнем оснащения  - один однодетекторный томограф. Имеет право на существование как исключение лишь в случаях значительной удаленности лечебного учреждения от лаборатории среднего уровня или наличия контингента с ограниченными возможностями передвижения. Существующие ныне при многих городских больницах мелкие лаборатории не должны поддерживаться программами переоснащения и выводится из строя по мере выхода из строя оборудования.

Обеспечение населения крупных городов ядерно-медицинской помощью должно осуществляться путем заключения договоров между территориальными лечебно-профилактическими учреждениями и учреждениями, имеющими лаборатории среднего уровня оснащения на договорной основе. Средства на оплату такой работы возможно привлечь, отказавшись от финансирования (весьма значительного) мелких лабораторий, работающих на 15-20% проектной загрузки.

3. Разработка нормативов технического оснащения радиодиагностических и радиотерапевтических подразделений с учетом их классности и специализации; формирование программы адресного пере- и дооснащения  лабораторий радионуклидной диагностики и отделений радионуклидной терапии. Создание типовых проектов радиодиагностических и радиотерапевтических подразделений. 89 отделений лучевой терапии ( областных онкологических диспансеров и 7 профильных научно-исследовательских институтов) должно  выйти на 2-й и  3-й уровень оснащения, характеризующийся наличием медицинских ускорителей и вспомогательного оборудования. Четвертый уровень, обеспечиваемый «радиационными ножами», и 5-й уровень, обеспечиваемый адронной терапией, должны иметь 15 центров высоких ядерно-медицинских технологий. 

4. Разработка и производство отечественной радиодиагностической и радиотерапевтической аппаратуры с учетом специализации и мощности лечебных учреждений, на первом этапе – путем промышленной сборки зарекомендовавших себя с лучшей стороны зарубежных аналогов. С учетом вышеизложенного, необходимо в течение 3 лет планово заменить и вновь установить 124 ОЭКТ-КТ совмещенных томографа, 154 двухдетекторных и 144 однодетекторных гамма-томографов различных комплектаций ( в зависимости от классности лаборатории).

5. Создание централизованной системы медико-физической поддержки радиодиагностических и радиотерапевтических подразделений.

6. Создание нормативов продолжительности и трудозатратности при проведении радиодиагностических и радиотерапевтических процедур.

7. Разработка нормативов рационального использования радиофармпрепаратов в диагностических и лечебных целях. Создание системы постоянного удаленного контроля качества радиодиагностической и радиотерапевтической аппаратуры и проводимых исследований на основе технологий телемедицины.

8. Создание единого консультативного центра для врачей-радиологов Российской Федерации на основе технологий телемедицины. Создание специализированного сайта для врачей-радиологов, инженерного и среднего медицинского персонала с целью оперативного информирования о вновь утвержденных нормативных документах, стандартизованных методиках диагностики и лечения, текущих возможностях профессиональной переподготовки.

9. Создание системы специализированного диспансерного наблюдения и лечения персонала, подвергающегося радиационному воздействию при работе с открытыми источниками ионизирующего излучения. С этой целью могут быть использованы мощности республиканского противолучевого диспансера, организованного на базе РНЦРР.

10. Создание нормативной базы, регламентирующей работу с источниками ионизирующего излучения, гарантирующей безопасность пациентов, а также окружающей среды с  одной стороны и права  сотрудников радионуклидных лабораторий – с другой. 

11. Создание на базе ведущих федеральных и региональных медицинских учреждений  радиологических комплексов, включающих полный набор радиологических технологий:  конформную конвенциональную лучевую,  радионуклидную,  адронную терапию,  радионуклидную диагностику (включая ПЭТ) и диагностическую радиологию. Там же должны быть организованы клинические учебно-научные центры по подготовке кадров (преподавателей, руководителей, врачей-радиологов, медицинских физиков и т.д.).

  Основная причина неудач предыдущих проектов связана с нереально короткими сроками их создания (иногда – недели) и привлечением к  разработке узкоспециализирующихся экспертов,  не охватывающих весь спектр проблемы и не несших ответственности за предоставляемые заключения. В связи с этим,  создание Рабочей группы «Ядерная медицина» в составе секции Научного совета «Онкология» Министерства здравоохранения Российской Федерации должно решить проблему возрождения ядерной медицины и лучевой терапии.

НЕПРЕРЫВНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ. 

Новые тенденции междисциплинарной интеграции   радиологических методик с молекулярно-биологическими, нанотехнологиями и биомоделированием привели к необходимости увеличения объема знаний и расширения  спектра задач врача – радиолога не только в своей узкой области, но и в изучении возможностей других методов лучевого воздействия, а  также  в смежных дисциплинах. Это диктует необходимость ускорить  реконструкцию системы подготовки кадров в виде непрерывного динамичного накопительного обучения с удлинением, с одной стороны, продолжительности обучения, с другой -  сокращением сроков переаттестации с учетом  скорейшего освоения новых технологий.  

Высокие темпы развития радиологии  как  самостоятельного направления   медицины, объединенного едиными физическими  особенностями лучевого воздействия на организм с лечебной или диагностической целью,   связаны с  созданием  дорогостоящего оборудования, требующего высочайшей квалификации  персонала  по обеспечению условий его монтажа, грамотной и эффективной эксплуатации при соблюдении высоких требований точности подведения лечебной дозы, гарантии качества лечебно-диагностических исследований,  радиационной и экологической безопасности, высококлассного информационно-компьютерного обеспечения.

         Специфичность  монтажа, технической эксплуатации, ремонта и грамотного сопровождения  выполнения  лечебной или диагностической технологии требуют  наличия высококвалифицированного физико-технического персонала – медицинских физиков (инженеров, дозиметристов, техников). В настоящее время отмечается их 6-кратная нехватка (250 человек из необходимых 1500). Недостаточное обеспечение медицинскими физиками приводит к 10% рентабельности использования дорогостоящего оборудования. К примеру, погрешности в подведении дозы при лучевой терапии достигают 30% вместо допустимых 5% , что сводит на «нет» работу врача и  отрицательно влияет на качество   и продолжительность жизни пациента.

В целях повышения  эффективности и рентабельности функционирования радиологической службы целесообразна  следующая система подготовки кадров. Она включает 2 этапа - подготовку студентов  и последипломное образование.

ПОДГОТОВКА  СТУДЕНТОВ  в ВУЗе предусматривает 108 часов занятий –лекций и практических занятий по разделам общей лучевой диагностики и лучевой терапии. Цель обучения – познакомить с основами данного направления медицины и показать  современные возможности использования данных технологий в современной клинике. Уровень подготовки зависит от стандартной программы обучения, а также от сроков прохождения курсов повышения квалификации, личностных качеств, грамотности и желания преподавателя  донести информацию о современных тенденциях в данной области медицины.

ПОСЛЕДИПЛОМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ.

1. Первичная базовая профессиональная подготовка (СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ) по программе клинической ординатуры.  

2. Профессиональная переподготовка для специалистов-радиологов, прошедших специализацию, но имевших перерыв в работе по специальности 5 и более лет.

3. Профессиональная переподготовка для врачей других специальностей, имеющих необходимость в выполнении в рамках своей специальности радиологические технологии   и интервенционные исследования. ( Возраст не старше 30 лет).

4. Общее усовершенствование для врачей –радиологов.

5. Тематическое усовершенствование.

НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ (НМО) ПО КРЕДИТНОЙ СИСТЕМЕ.

Система непрерывного медицинского образования и профессионального развития   рассматривается Европейской и Российской Ассоциацией Радиологов   как одно из самых важных направлений развития и совершенствования радиологии. Схема  НМО уже полностью внедрена  и работает в ряде стран – Бельгии, Италии, Ирландии, Франции, Швейцарии, Великобритании, Финляндии, Норвегии, Германии, Дании и Испании. В других странах она только внедряется и специальный отдел ЕАР – Europen Accreditation Council for CME (EACCME) занимается поддержкой ее развития и контролем за деятельностью соответствующих национальных структур. В каждой стране существует структура, входящая в систему постдипломного образования, которая является аналогом EACCME и занимается всем, что касается  НМО и сертификации  радиологов. Реаккредитация (или сертификация) радиологов во всех странах, членах ЕАР проходит каждые 5 лет. За этот срок радиолог должен набрать  500 часов. Из них  250 часов должны быть категории I, а остальные  250 могут быть категории I или II. Один  час  НМО равен одному часу академической работы\активности.

Российская ассоциация радиологов включена по заданию Минздрава России  в    «Программу реализации пилотных проектов по внедрению в Российскую Федерацию непрерывного медицинского образования (подготовлено при участии МЗ РФ и Национальной медицинской палаты на заседании рабочих групп №1 и №3 от 05 июня 2013 года». Работа осуществляется по самым разным направлениям - создан Экспертный совет  оценки качества образовательных материалов  по рентгенорадиологии. Идет большая работа  по подготовке электронных модулей, издания  клинических рекомендаций, пособий для врачей,  справочных  руководств. Проводятся  выездные сертификационные циклы,  школы тематического  усовершенствования, обучение  на рабочих местах, осуществляется отработка    организационных основ выдачи кредитов на конгрессах и конференциях.

               

        Таким образом, заслушав и обсудив  материалы съезда, участники СЪЕЗДА констатируют, что диагностическая, лечебная и интервенционная радиология поступательно развивается в соответствии с бурным техническим прогрессом, который значительно расширил спектр возможностей рентгенорадиологии за счет новых технологий, использующих ионизирующее и неионизирующее излучение. Вместе с тем,  необходимо признать, что темпы внедрения новейших технологий по ряду направлений отстают из-за  недостаточной технической оснащенности ЛПУ регионов России, неосведомленности врачей о новых технологиях, медленного внедрения     информационных систем. Существующая организационная структура и форма деятельности  службы, отсутствие головного учреждения по проблеме,  которое  способствовало бы выработке единого концептуального  подхода к решению основополагающих задач,  тормозят внедрение новых технологий и  не позволяют полностью реализовать возможности  рентгенорадиологии для позитивного изменений структуры заболеваемости,  увеличения продолжительности жизни населения, а также не стимулирует врачей к приобретению новых знаний. Вместе с тем,  активная работа по созданию системы непрерывного образования  законодательно приведет  к необходимости  врачам повышать свою квалификацию, что, в   свою очередь,  даст возможность более рационально и экономично использовать существующий парк оборудования и связанные с ним новейшие технологии.

          Для более активного развития отдельных направлений рентгенорадиологии созданы многочисленные профессиональные сообщества. Вместе с тем, несмотря на множество различий в методологических подходах, в особенностях визуализации изображения, в техническом сопровождении разных направлений, остаются единые принципиальные подходы к решению проблем радиационной безопасности, требованиям к проектированию, к гарантиям качества, к обучению специалистов. Это требует выработки единой стратегии развития службы, которой и занимается Российская ассоциация радиологов.

 

Среди первоочередных задач РАР следует выделить  проблемы, требующие своего решения-

- Совершенствование организационной структуры   РАР   в соответствии с   изменениями  административного регламента Минюста  и ряда положений Гражданского Кодекса об объединениях    и  разделу «Собрания»,    с учетом особенностей  форм   деятельности общества,  направленных на  осуществление независимого анализа и квалифицированной экспертизы основных стратегических направлений научной и практической деятельности рентгенорадиологической службы, включающих совершенствование  организационной структуры, подготовку кадров, работу с молодыми учеными и практическим врачами, долговременное планирование  материально-технического обеспечения, решения сервисных проблем, а также разработку и экспертизу целевых программ внедрения новых технологий.

-Оптимизация деятельности  РАР на основе положений нового Устава, усиления мотивации  членства в РАР, повышение роли  ассоциативных членов РАР, укрепления связи с региональными отделениями.

- Создание головного учреждения по рентгенорадиологии на базе ФГБУ «НМИРЦ МЗ РФ    для решения вопросов анализа состояния службы,  разработки  долгосрочной  концепции развития службы,  ее технического перевооружения и кадрового  обеспечения, стратегии инвестиций,   законодательного обеспечения инновационного развития отрасли, ее научного потенциала, улучшения и унификации правовой базы в области обращения медицинских изделий и технологий рентгенорадиологического профиля.

- Создание  нормативной базы, регламентирующей деятельность многочисленных новых направлений лучевой диагностики с учетом особенностей эксплуатации современного цифрового оборудования с  другими требованиями к организации работы,  к нагрузке врача с учетом увеличения числа  исследований

- Содействие медико-технической разработке нового отечественного парка оснащения радиологической службы. Продолжение модернизации парка оборудования.     

-Содействие развитию и внедрению информационных технологий, ВКС (видеоконференцсвязи).

-Содействие реструктуризации существующей системы подготовки кадров с формированием новой динамичной системы непрерывного образования, подготовки и экспертизы образовательных документов,  организации школ в рамках форумов, конгрессов и научно-практических конференций 

-Содействие повышению уровня практикующих врачей по рентгенорадиологическим специальностям, подготовке молодых научных и педагогических кадров,  ознакомление их с новейшими достижениями науки и практики в данной области путем привлечения к  участию в конгрессах, научно-практических конференциях,  междисциплинарных  школах, в мастер-классах по обмену опытом, знакомством с последними нормативными документами.

-Способствовать созданию условий улучшения управляемости отрасли с усилением мотивации и повышением оплаты труда медицинского персонала  за внедрение современных технологий, нередко выходящих за рамки основной специальности.

-С учетом расширения демократических свобод и юридических прав пациента ассоциация должна стать   эффективным инструментом по защите прав и интересов профильных специалистов,  оказанию    социальной помощи  медицинским работникам.

- Сотрудничая с государственными структурами, способствовать    разработке отраслевых  программ и оказывать поддержку общественной политике, направленной на  эффективное использование экономических ресурсов отрасли, а также  для  решения  законодательных процедур.